Des diarrhées aiguës  Toute persistance exagérée doit faire rechercher un risque de passage à la chronicité

-ملفات تادلة 24-

Préparé par : B. ZIGZI

  La diarrhée aiguë est toujours potentiellement grave chez l’enfant, mais les variations des tableaux cliniques sont importantes. De nombreuses recommandations existent, mais on ne peut définir des indications thérapeutiques applicables à tous les cas. L’analyse clinique et l’évaluation de la déshydratation sont cruciales. Les solutions de réhydratation par voie orale sont d’utilisation systématique chez le jeune enfant. Le traitement antibiotique est réservé à certaines étiologies. Les médicaments antidiarrhéiques sont utiles, toujours en complément de la réhydratation par voie orale. La réalimentation précoce est systématique. Le processus diarrhéique peut durer quelques jours, comme par exemple lors d’une infection à rotavirus, cause la plus fréquente des diarrhées. Toute persistance exagérée doit faire rechercher un risque de passage à la chronicité, source de dénutrition qu’il faut savoir prévenir.

 

Causes des diarrhées aiguës : L’épidémiologie des diarrhées aiguës de l’enfant est incomplète dans notre pays car la cause infectieuse d’une gastroentérite infantile sans complication est rarement recherchée en routine. Les diarrhées virales sont les plus fréquentes et les indications des antibiotiques rares. Chez l’enfant hospitalisé, la recherche étiologique est utile pour éviter ou limiter les infections nosocomiales et, dans les cas les plus sévères, pour rechercher une diffusion septicémique. De même, la recherche de la cause d’une épidémie de gastroentérite dans une communauté d’enfants (crèche, école) peut montrer une intoxication et aider à la mise en œuvre éventuelle de mesures de prévention. Les demandes de coproculture sont donc souvent limitées aux infections hospitalières, aux épidémies de crèche et aux diarrhées glairosanglantes.

Diarrhées virales

Les virus sont la cause la plus fréquente des gastroentérites aiguës de l’enfant, particulièrement avant l’âge de 2 ans. Les diarrhées virales sont aqueuses et entraînent souvent des déshydratations qui demandent à être compensées par des solutions de réhydratation orale. Les rotavirus représentent probablement 50 % des causes virales et leur recherche est aisée car il existe des kits commerciaux très fiables (en particulier pour les techniques enzyme linked immunosorbent assay [Elisa]). La place des autres virus est sous-estimée, faute d’identification de routine et de connaissance de tous les agents viraux de la diarrhée aiguë.

Rotavirus

Le rotavirus (virus à ARN, famille des Reoviridae) possède au moins quatre sérotypes, liés à des segments génomiques spécifiques et deux sous-groupes. Il est responsable de 30 % à 50 % des gastroentérites aiguës de l’enfant et de plus de 70 % de celles des nourrissons de moins de 1 an. La transmission est féco-orale. L’épidémie est hivernale, sur un fond endémique discret, avec des contaminations intrafamiliales et dans les crèches. Quelle que soit la saison, de petites épidémies peuvent survenir dans les collectivités de nouveau-nés, chez qui la primo-infection déclenche une diarrhée plus ou moins marquée ou des symptômes plus atypiques, comme des malaises. Beaucoup d’infections sont modérées ou asymptomatiques puisque 90 % de la population générale présente des anticorps sériques. Les réinfections successives de l’enfant génèrent de moins en moins d’épisodes cliniques et la diarrhée aiguë à rotavirus est rare chez le grand enfant et l’adulte. En période endémique, beaucoup d’enfants et d’adultes sont des porteurs asymptomatiques, ce qui favorise la dissémination du virus.

Les diarrhées à rotavirus sont plus sévères que les autres diarrhées virales, parce que le virus sécrète une toxine sécrétoire (NSP4) et parce que l’infection survient dans la première année de vie. La période d’incubation est de 2 à 4 jours. Les selles sont liquides et abondantes, quelquefois sanglantes. La fièvre est élevée, l’atteinte générale et les vomissements fréquents, les convulsions hyperthermiques et un syndrome inflammatoire biologique possible (par exemple, taux de protéine C réactive très élevé). Le maximum de la diarrhée est atteint en 24 à 48 heures.

La mise en évidence directe du rotavirus dans les selles peut se faire par la microscopie électronique mais les techniques les plus employées sont immunologiques (Elisa ou agrégation de particules de latex portant les anticorps).

Autres virus

Les norovirus sont de plus en plus fréquemment reconnus, apparaissant juste après le rotavirus dans certaines séries, parfois responsables d’épidémies communautaires.

Les adénovirus entériques (sérotypes 40 et 41) sont également susceptibles d’entraîner des diarrhées chez l’enfant. À la différence des autres adénovirus, ils sont difficiles à cultiver et ont été observés au microscope électronique lors des examens pour rotavirus. Ils sont rarement recherchés et mis en évidence.

Diarrhées bactériennes

Les diarrhées bactériennes peuvent être aqueuses, comme le choléra, mais seraient plus souvent glairosanglantes, avec une fièvre élevée. Cette différence est toute relative : la diarrhée glairosanglante est possible au cours des infections à rotavirus et bien plus rare dans les salmonelloses. Les diarrhées bactériennes, en particulier à salmonelles et shigelles, surviennent par petites épidémies intrafamiliales ou en collectivité. Il est donc utile de faire une coproculture en cas de syndrome fébrile important, de diarrhée prolongée, ou de mauvaise tolérance clinique, surtout chez le jeune enfant.

Diarrhée à salmonelles

L’incidence des salmonelloses est sous-estimée en pédiatrie en raison du caractère bénin de nombreuses gastroentérites à salmonelles qui ne donnent pas lieu à coproculture. Sur plus de 2 200 sérotypes de salmonelles, S. typhimutium et S. enteritidis représentent 75 % du total des souches isolées en France. La fièvre typhoïde (S. typhi), rare chez le jeune enfant, se présente exceptionnellement comme une simple diarrhée aiguë. Les salmonelles non typhoïdiques peuvent, en pédiatrie, entraîner des tableaux gravissimes.

Tableau clinique

Les gastroentérites aiguës à salmonelles ne requièrent aucun traitement antibiotique si elles sont brèves et rapidement résolutives. Quand la diarrhée se prolonge au-delà de 4 jours, même sans fièvre, le traitement antibiotique est cependant utile et contribue à raccourcir la durée de la diarrhée. La seule indication au traitement systématique concerne le jeune nourrisson au-dessous de l’âge de 6 mois, chez qui le risque de bactériémie est important, avec possibilité de localisations secondaires (méningites).

À côté des gastroentérites à salmonelles banales et transitoires, les salmonelloses sévères avec signes d’invasivité (diarrhée sanglante et profuse, fièvre persistante, atteinte de l’état général) imposent un traitement antibiotique.

Portage asymptomatique

Le portage asymptomatique des salmonelles dans les selles après un épisode aigu est fréquent. Les risques d’un portage prolongé, pour l’enfant lui-même et pour son entourage, sont mal connus et les traitements possibles très peu évalués. Ce portage asymptomatique dépend largement de l’âge du sujet : presque 50 % des enfants de moins de 5 ans et 16 % des adultes excrètent le germe dans leurs selles plusieurs semaines après l’épisode aigu.

Diarrhée à Escherichia coli (E. coli)

Le genre Escherichia comprend cinq espèces dont E. coli est de loin la plus importante. Les colibacilles sont des commensaux du tube digestif largement répandus et le diagnostic de gastroentérite à colibacilles impose que la coproculture recherche des souches qui ont un pouvoir pathogène particulier. En pratique, les tests sont difficiles et on s’oriente vers la biologie moléculaire pratiquée par les laboratoires de référence.

E. coli entéropathogène

L’E. coli entéropathogène (EPEC), responsable de nombreuses diarrhées infantiles dans le tiers-monde, est à l’origine des épidémies des années 1950 et 1960 dans les pays occidentaux, en particulier pour les sérotypes 0111 et 055. Le cotrimoxazole est parfois utile, mais le principal traitement est celui de la déshydratation par les solutés de réhydratation orale.

REF : https://www.sciencedirect.com




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